短期入所申込みに必要な書類
短期入所申込みをされる際、次の書類をご提出下さい。なお、申込み内容に不備がある場合は再度のご提出をお願いさせていただきます。
1〜4はPDFまたはexcelファイルをダウンロードしてご記入下さい。
5〜8は各種書類をご準備ください。(コピー可)
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1.入所申込書 (様式第1号)
PDFファイル:65KB
excelファイル:35KB -
2.診療情報提供書(様式第2号)
PDFファイル:138KB
excelファイル:29KB -
3.アセスメント票(様式第3号)
PDFファイル:95KB
excelファイル:21KB -
4.救急搬送情報提供書(様式第4号)
PDFファイル:131KB
excelファイル:13KB -
5.介護保険証(コピ−可)
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6.介護保険負担限度額認定証(コピ−可)
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7.健康保険証(コピ−可)
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8.重度障害者医療受給者証(コピ−可)
ご不明の点は、以下へお気軽にお問い合わせ下さい。
〒779−3125 徳島市国府町早淵734
社会福祉法人 有誠福祉会
国府在宅複合施設 仁誠館ショ−トステイ国府
電話: 088-624-8847
FAX: 088-624-8848
担当者 生活相談員
社会福祉法人 有誠福祉会
国府在宅複合施設 仁誠館ショ−トステイ国府
電話: 088-624-8847
FAX: 088-624-8848
担当者 生活相談員